„Po wielu latach wreszcie dokonał się postęp w leczeniu chłoniaków. Jesteśmy dziś w o wiele lepszej sytuacji, mamy naszym pacjentom dużo więcej do zaoferowania – co nie znaczy, że nie ma czego poprawiać. Najnowocześniejsze formy terapii stosuje się zwykle u chorych, u których wcześniejsze linie leczenia nie przyniosły rezultatu” – mówi prof. dr hab. n. med. Sebastian Giebel, kierownik Kliniki Transplantacji Szpiku i Onkohematologii Narodowego Instytutu Onkologii w Gliwicach, prezes Stowarzyszenia Polskiej Grupy ds. Leczenia Białaczek u Dorosłych oraz wiceprezes Polskiej Grupy Badawczej Chłoniaków.

 PAP: Jak często występują chłoniaki?

Sebastian Giebel: Szacuje się, że jest to kilka tysięcy nowych zachorowań rocznie. Chłoniaki to bardzo różnorodna grupa nowotworów. Wyróżnia się około 100 podtypów, które różnią się między sobą ze względu na przebieg kliniczny.

 Proszę opowiedzieć.

Możemy mieć do czynienia z chłoniakiem powolnym, tzw. indolentnym (np. chłoniak grudkowy), który rozwija się bardzo długo, latami, nie dając objawów. Leczenie może być tu odroczone, a niektórzy pacjenci w ogóle go nie wymagają. Na drugim biegunie mamy chłoniaki agresywne (np. chłoniak rozlany z dużej komórki B), które w ciągu kilku tygodni czy miesięcy mogą doprowadzić do śmierci. W tym wypadku leczenie powinno być włączone tak szybko jak to tylko możliwe.

O ile chłoniaki powolne cechują się względnie łagodnym przebiegiem, o tyle trudno jest doprowadzić do wyleczenia. Możemy nowotwór kontrolować, staramy się przekształcić go w rodzaj choroby przewlekłej, sprawić, by nie wpływał na funkcjonowanie organizmu, na komfort i przede wszystkim na długość życia.

Jeśli chodzi o chłoniaki agresywne to przebieg jest co prawda o wiele bardziej dynamiczny, ale podatność na leczenie jest zwykle duża i jeśli uda się dobrać odpowiednią terapię, u większości chorych możemy doprowadzić do wyleczenia.

 Jakie objawy daje chłoniak? Co powinno nas zaniepokoić?

Powiększenie węzłów chłonnych, utrzymująca się ponad 2 tygodnie gorączka powyżej 38°C (bez wyraźnych innych przyczyn), spadek masy ciała powyżej 10 proc. w ciągu ostatnich 6 miesięcy, zaburzenia morfologii krwi, nocne poty, świąd skóry. Podejrzenie zachorowania na chłoniaka najczęściej następuje na poziomie lekarza POZ. Kolejnym krokiem jest pobranie powiększonego węzła chłonnego do badania histopatologicznego, co odbywa się na oddziale lub w gabinecie chirurgicznym. Jeżeli wynik potwierdzi nasze podejrzenie, chory kierowany jest do hematologa lub onkologa.

 Jak się leczy chłoniaki? Czego powinien spodziewać się chory?

Jeszcze pod koniec XX wieku jedyną formą leczenia chorych na chłoniaki była chemioterapia, uzupełniona ewentualnie o radioterapię. To był standard postępowania, nie mieliśmy zbyt wielu opcji terapii lekowych.

Na przełomie wieków do leczenia włączony został rytuksymab, tzw. przeciwciało mononoklonalne – to jest białko odpornościowe, które rozpoznaje cechy nowotworu, zwiększa skuteczność chemioterapii stosowanej w skojarzeniu. Ten nowy standard, czyli skojarzenie przeciwciała z chemioterapią dosyć szybko stał się dostępny również u nas i jest stosowany do dzisiaj.

 Ostatnie lata przyniosły w leczeniu chłoniaków zasadnicze zmiany. Czy polscy chorzy mają dostęp do nowoczesnego leczenia?

Faktycznie, to były zmiany wręcz rewolucyjne: pojawiło się bardzo wiele nowych leków, w większości z kręgu immunoterapii. Polega ona na wykorzystaniu białek i komórek układu odpornościowego do walki z nowotworem. Leki te możemy podzielić ze względu na szczegółowe mechanizmy działania. Inhibitory punktów kontrolnych to przeciwciała, które blokują negatywny sygnał przekazywany przez komórkę nowotworową komórkom odpornościowym. Immunotoksyny to przeciwciała, które rozpoznają komórkę nowotworową i kiedy zostaną przez nią wchłonięte uwalniają truciznę i doprowadzają do jej śmierci. Z kolei przeciwciała bispecyficzne to bardzo inteligentne cząsteczki odpornościowe, które z jednej strony potrafią rozpoznać cechę komórki nowotworowej, a z drugiej antygen limfocytu T, czyli komórki, która ma zwalczyć nowotwór. W ten sposób bezpośrednio angażują one limfocyty T w walkę z komórkami chłoniaka. Najbardziej zaawansowaną technologicznie formą immunoterapii są komórki CAR-T. Metoda polega na pobraniu z krwi pacjenta limfocytów T, czyli najbardziej wyspecjalizowanych komórek układu odpornościowego, które następnie w laboratorium zostają przeprogramowane tak, aby potrafiły rozpoznawać i niszczyć komórki chłoniakowe. Po odpowiedniej stymulacji i namnożeniu oddaje się je do krwiobiegu pacjenta. W ciągu kilku tygodni, a nawet kilku dni, komórki CAR -T są w stanie zniszczyć komórki chłoniaka, pomimo niepowodzenia wcześniejszych linii leczenia. W przeciwieństwie do przeciwciał, komórki CAR-T po kontakcie z chłoniakiem namnażają się w organizmie pacjenta i stanowią „żywy lek”, który może przetrwać przez miesiące, a nawet lata.

 Na jakim etapie leczenia stosuje się te nowoczesne leki i jaka jest ich skuteczność?

Niektóre leki stosuje się już w pierwszej linii leczenia, inne – w przypadku oporności lub nawrotu po wcześniejszej terapii. Wybór leku zależy od podtypu chłoniaka, stadium zaawansowania, wieku i stanu klinicznego pacjenta. Immunotoksyny są dostępne w leczeniu chorych na chłoniaka Hodgkina w pierwszej i kolejnych liniach leczenia. Podobnie jest w u chorych na chłoniaki rozlane z dużych komórek B. Inhibitory punktów kontrolnych stosuje się w leczeniu chłoniaka Hodgkina po niepowodzeniu immunotoksyn. Komórki CAR-T możemy stosować dopiero po niepowodzeniu co najmniej dwóch linii leczenia. Przeciwciała bispecyficzne póki co nie są w Polsce objęte refundacją w leczeniu chorych na chłoniaki.

Wszystkie wymienione leki pozwalają na uzyskanie odpowiedzi u 50-80 proc. chorych na chłoniaki. U części z nich odpowiedź jest trwała, co oznacza wyleczenie. Skuteczność zależy od zaawansowania choroby i podtypu chłoniaka. U indywidualnych chorych jest jednak trudna do przewidzenia. Zazwyczaj odpowiedź następuje szybko, po 1-3 miesiącach leczenia.

 Czy możliwości leczenia chorych na chłoniaki w Polsce są podobne jak w innych krajach?

Większość nowoczesnych terapii jest u nas dostępna. Myślę, że standard leczenia w Polsce nie odbiega istotnie od tego, jaki obowiązuje w innych krajach na świecie. Pozostają jednak pewne niezaspokojone potrzeby, które dotyczą głównie leków zarejestrowanych w Europie w ciągu ostatnich dwóch lat.

 Jakie są więc najpilniejsze priorytety refundacyjne w leczeniu chłoniaków?

Myślę, że najbardziej oczekujemy refundacji przeciwciał bispecyficznych w leczeniu chorych na chłoniaka grudkowego oraz chłoniaka rozlanego z dużych komórek B. Dane z badań klinicznych wskazują na dużą skuteczność i dobrą tolerancję tych leków. Są one zarejestrowane w leczeniu trzeciej lub kolejnych linii. W przypadku chłoniaka rozlanego z dużych komórek B potrzeba refundacji dotyczy też immunotoksyny rozpoznającej cząsteczkę CD19.

Komórki CAR-T są obecnie refundowane w przypadku niepowodzenia co najmniej dwóch linii leczenia. Są dane wskazujące, że ich zastosowanie już po pierwszej linii przyczynia się do wydłużenia przeżycia, co znajduje odzwierciedlenie we wskazaniach rejestracyjnych. CAR-T mają też zastosowanie w leczeniu chorych na chłoniaka grudkowego. W tym podtypie jak dotąd leczenie nie jest w Polsce objęte refundacją.

Ogólnie dostęp do nowoczesnych form terapii jest satysfakcjonujący, ale ponieważ jest to dziedzina, która ciągle i bardzo szybko się rozwija, nasze oczekiwania się zwiększają. W porównaniu do stanu sprzed trzech, czterech lat jesteśmy w zdecydowanie lepszej sytuacji, co nie znaczy, że nie można jej jeszcze poprawić.

Rozmawiała Monika Grzegorowska, zdrowie.pap.pl.

 Źródło informacji: PAP MediaRoom